Septic shock 要怎麼處理？
先評估適不適合拼命灌水？
洗腎病人、肝硬化有大量腹水、 CHF 的病人，不適合灌太多水。
shock 合併有點喘，或是已經 AKI 尿很少的病人，灌水也要很小心，可能灌太多會 fluid overload ，血壓雖然回穩，但反而呼吸衰竭要 on endo 了。一般而言，老人家 cardiac reserve 比較差，灌水也要特別小心。
如果不適合灌太多水，可以考慮用 colloid 替代 crystaloid 灌， Voluven 和 albumin 都是很好的選擇。
但如果沒有以上狀況，一般的建議是 30cc/kg ，也就是說 50 公斤的病人，至少要灌 1500 cc ，如果 65 公斤，就要灌到 2000 cc 。
但如果 NS 或 L-R 已經灌了1000 cc，血壓沒有比較好，就要考慮收手不要一直灌 crystaloid。健保這時有給付 albumin ，或是用人工血漿 voluven，可以更有效地增加 intra-vascular volume 。
不要只想著打 cvp ，記得先給抗生素！
很多學弟妹很想要做 procedure ，遇到 septic shock 很興奮，終於有 cvp 可以打了。
再次提醒，cvp level 不是治療目標，不要一股腦的只想打 cvp 。
治療目標是，找出 infection focus ，給適當的抗生素，以及判斷是否需要立即引流 ( 如拔掉疑似感染的管路，或是有膿瘍需要引流等 )。
所以在你準備要打 cvp 之前，一定要記得，先找出感染源，給適當的抗生素。
已經灌了 2000cc 了，cvp level 還是很低，怎麼辦？
如果灌了很多，血壓還是不穩，就先用 levophed 把血壓撐起來。
注意，你的治療目標，不是 cvp level ，而是先把血壓回穩，把 MAP 拉到 ≧ 65 。 volume 不夠可以想辦法慢慢補，但一直讓病人處在休克狀態，容易惡性循環，加重 sepsis 的併發症。
更重要的，ICU book 很久之前就告訴你，cvp level 不是一個合適的 volume / preload 指標。
常見的誤區是，cvp level 怎麼都灌不起來，就拼命一直灌，灌到病人腫歪歪，灌到病人 pulmonary edema。
因為你怎麼灌都漏出去了。Sepsis 會產生全身的發炎反應，會造成血管通透性增加， fluid 流到血管外了。
水都跑到組織間質裡，在全身造成水腫，在肺造成 pulmonary edema 。這個時候你灌再多也是漏出血管外，反而造成 O2 不好 fluid overload 等的併發症。
所以，你要的不是一直灌 volume，不是一直 recheck cvp level，你要做的是，掛上 levophed，然後 on PiCCO 或是 Flotract。