Advanced Hemodynamic Monitor

CVP level 很不準，不是評估 volume status 的有效工具

如果是簡單的 sepsis ，灌水給藥頂多 on endo 血壓一下就穩定了， fluid 的調整就很單純，目標是 MAP, lactate, cvp level 和 U/O

但上面提到很多困難處理的情況，洗腎等 fluid overload 的病人，或是怎麼灌 cvp level 都灌不上來。這時候就需要 Advanced Hemodynamic Monitor ，如 PiCCO or FloTrac 等，可以更精準的判斷，到底他的 volume status 夠不夠，以及灌水有沒有用。

PiCCO 是從 cvp 打冰水，然後在 femoral artery 有一條 A line 感應器，可以感應到冰水造成的溫度差，再根據溫度差和時間的積分值，電腦可以算出各種參數。

更重要的，依據各種參數的值，可以判斷病人整體的 fluid status。然後

跟著以下的 decision tree 走，可以精準的決定整體 fluid 給予的策略。

心臟輸出夠嗎？ ➞ 看 CI

volume 夠嗎？ ➞ 看 GEDI / ITBI

肺外水會不會太多？ ➞ 看 ELWI

看不懂很正常。建議先繼續往下看，我會介紹各參數代表的意義，最後我有再放一次決策樹的圖，到時你再看一遍就懂了。

真正的 Preload ，不是 cvp level ，是 GEDI / ITBI

圖片出處

American Journal of Physiology - Lung Cellular and Molecular Physiology

Published 7 November 2006 Vol.291 no. 6, L1118-L1131

請 focus 在圖 C, D

C: GEDV：是指心臟內的 volume
D: ITBV : 是指心臟 + 肺循環的 volume

因此 GEDV 和 ITBV 則是最好判斷 volume 到底夠不夠的工具，也就是 preload。

GEDV 和 ITBV 有線性比例的關係，一般而言會一起看。

有 pulmonary edema 嗎？不用照 CXR，直接看量化的 EVLW

而 上圖 E 是指 EVLW : 是指肺『血管外』的 volume ，就是為什麼你灌太多水，病人會喘起來的原因。因為灌太多會造成 pulmonary edema ，甚至 ARDS。

因此出現 EVLW 肺外水這個量化的指標，判斷到底 pulmonary edema 有多嚴重，以及過了某一個數值之後，就不要一直灌。

Critical Care Medicine Issue: Volume 44(10), October 2016, p 1920–1922

a -> b ，灌水可以大幅度的增加 cardiac output，卻不會讓肺外水上升太多。

b -> c ，灌水可以小幅度的增加 cardiac output，卻讓肺外水大幅度上升。

因此，適當的灌水可以增加 cardiac output ，但如果超過一定程度，增加 cardiac output 的程度就有限，反而會造成肺外水大幅度上升，造成 pulmonary edema 。

圖是 FloTrac 視覺化的儀表板，讓你在理解一次 preload 和 lung water 代表的意義

灌水沒有用，怎麼辦？

臨床上常遇到，病人怎麼灌水，血壓都起不來。專有名詞則 fluid responsiveness 不好，這是一個越來越被重視的指標。

而 SVV ( stroke volume variation ) 就是，灌水有沒有用的重要指標。

SVV 是指，心打出的血量，隨著呼吸波動的程度。

圖片出處：

http://www.deltexmedical.com/decision_tree/stroke-volume-variation-svv-and-pulse-pressure-variation-ppv/

吸氣時，胸腔內產生負壓，把空氣吸進來，同時，會讓 volume 回流更多，因此打出的血量也會增加。吐氣則剛好相反，胸腔內產生正壓，把空氣吐出去，同時正壓讓 volume 回流變少，因此打出的血量也會下降。

因此吸氣和吐氣時，心臟打出的血量 ( SV )會跟著起伏，這樣的起伏，就稱為 SVV

因此，如果整體 volume 不夠的話，吐氣會造成回流的血量，很明顯減少，因此心臟打出的血量 ( SV )，也很明顯的下降。這樣的指標，被稱為 “ dynamic" hemodynamic marker，一種『動態』的指標，是指相對 cvp level, GEDV / ITBI 的『靜態』指標。

一般而言，

SVV < 10 %，就被認為 volume 足夠。
SVV > 10 %，則被認為 volume 不夠。

參數間的相關性，不詳述，念書吧 ICU book 有中文版，寫得很清楚。

量身定做不同的 fluid 策略

然後依據這樣的參數，可以量身定做不同的 fluid 策略。邏輯如下：

PiCCO 指引的 volume 調整策略